１６日は午前１０時から担当看護師が３００ミリグラムを注射する予定だったが、ほかの仕事に追われたため、別の看護師（２３）が代わりに予定より約２０分遅れで注射することになった。この際、筋肉注射するよう注意書きされた処方箋（せん）を確認せず、点滴用の管を通して静脈に投与したという。患者は約２時間後から心拍数が低下して呼吸が弱まり、午後３時２４分に死亡が確認された。
http://www.asahi.com/national/update/0317/OSK200803170091.html
筋肉に注射された薬は、筋肉からだんだん毛細血管を通じて体全体に拡散していく。逆に、沢山筋肉内に注射すると痛い。ので、高濃度につくってある。ある種の薬剤は、筋肉注射用を静脈に「間違えて」投与すると、濃度が高すぎて重篤な症状をもたらす。
対策として、注意注意日勤教育崩壊崩壊裁判…とかあるけど、実例として以下のものがある。
今回更に、院内で取り扱っている注射薬剤で、使用上大きなリスクを持っていると考えられるものを＜ＰＤ(Perilous Drug、取り扱い危険薬)＞と称し、分類調剤することに致しました。
http://www.houai.or.jp/houai/torikumi.html
＜ＰＤ＞は、他剤を入れたビニール袋とは別に、＜ＰＤ＞と記載した赤字色シールを貼付した袋に入れて払い出します。
現在薬局では、注射剤の投与法を色分けした札で区別（黄色：点滴、赤色：静注、青色：筋注、ゼブラ：皮下注、緑色：処置用）し、患者氏名と月日・投与時間等を記入し、セットしています。
リンク先の写真をみれば一目瞭然だろう。赤字シールの薬剤は、注意して使う。
もちろん、こういうことをやるには莫大な金銭的・人的コストが掛かる（けど、１００億光年もかかるとは思えないけど）が、人命が失われるミスも、いろいろ大変そうではある。「筋肉注射するよう注意書きされた処方箋（せん）を確認せず」なんて、現場担当者に責任をおしつけるような記述があるけれど、赤色の袋に入っているクスリであったなら、確認も容易であったのではとか思う。
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