ジゴシンは１０００倍と１万倍に薄めた２種類が大きさの違う瓶に別々に保管されていたが、調剤担当の薬剤師はうっかり取り違えた。確認担当の薬剤師は、瓶をバーコード読み取り機にかざして薬品名と処方箋（せん）が合っているか照合したが、ミスに気付かず見逃した。
http://sankei.jp.msn.com/affairs/crime/071003/crm0710032314028-n1.htm
私の読解力が悪いせいか、「希釈工程のミス」なのか、「希釈済み溶液の選択ミス」なのか、いまいち分からない。
さて、錠剤であれば、大概の内服薬は一回１〜２錠、一日１〜３回と相場が決まっている。一回１０錠飲みなさい、と言われれば、へ、と聞き返すだろう。ところが、溶液の場合は、そうはいかないかもしれない。
たとえば、一万倍を赤、１０００倍を青に着色し、説明書に「新生児用ジゴシン（赤）/小児用ジゴシン（青） とか書いておけば、あれ？ぼく、新生児なのに青いシロップだよ？ママ、へんだよ！と、気づくことができるかも。理想を言えば、スーパー機械で、患者ごとのマイクロカプセルに調剤、なのかな。
なんか、こういう事故は時に発生し、技術的な問題でなんとかなりそうなのに、なんとかならないというのは、残念なことではある。
http://www.tip.gr.jp/pdf/2003/2003_10.pdf
