有能な医療チームと普通のチームを比較調査したらなぜか有能なチームのほうが、ミスの報告が多かった。よくよく現場を見ると、有能なチームは「ミスを報告しても、ちゃんと報告した人間が守られる環境だった」っていう論文がある。
http://twitter.com/#!/daichi/status/52251341682245632
どちらが原因で、どちらが結果だか、気になる。
ある程度結果を出すチームであれば、些細なミスは成果でカバーできるために「些細なミスの報告」に寛容となり、そのため報告が出やすく、ミスを産み出すシステムの欠陥へ目が行き、システムが改善され、それはアウトプットの改善とシステムの欠陥から起こるミスの減少に繋がり…みたいなループだろうか。
