この、P5にコミュニケーション不足に関する経緯が書いてある。
http://www.kyoto-u.ac.jp/notice/05_news/documents/documents/070309_1.pdf
うまくPDFのテキスト選択ができないので、適当に書くと
「看護士（など）が、ガーゼの不足などを指摘したのに、それを無視して傷を閉じ、結果として異物残留に到った」
ということらしい。
医療環境がどうこう、コストがどうこう、手術件数がどうこうもあるかもしれんけど、確かにこれはコミュニケーション不足というか。
