器具は、糖尿病患者が自己管理のために使うペン型の製品で、交換可能なドラムに6針が入っており、１針使うごとに自分でドラムを回して新しい針にする仕組み。赤い字で「複数患者使用不可」と書いたシール本体に張っている。
同クリニックでは、3月までは使用の度に針を取り換える別の器具を使っていたが、故障したため、3月28日以降、今回の器具を使用。内科、循環器科、心療内科で複数の看護職員が使用方法を誤解して、複数の患者に、使用済みの同一の針で採血したという。
http://blog.goo.ne.jp/idconsult/e/655778aea033a6980dc49cde59b05ebf
なんとなく、看護職員の責任のような文章に読めるが、責任があるのは、「複数患者使用不可」な器具を、複数の患者への使用を前提とした現場へ投入した人物だろう。誤使用する可能性のある製品は、設置しないのが筋というものだ。石油ファンヒーターが故障したので薪を燃やしたら火事になったような出来事。さらに、憶測で物をいうと、故障時に即座に代替製品を投入せず、１０枚の書類と１００個の判子と１０００本の電話を要求し、面倒くささから例外使用を現場責任で施行してしまう体制がありそうだけど、「それは１００００枚書類を書かない現場の責任です」とか、「注意書きをよく読まない職員の責任です」となるのだろうな。
