記録係をしていたFefergradさんは、救命士が到着後、誰かがLeveneさんに酸素を供給しているチューブがねじれていることに気付いた、とふり返っています。チューブがねじれて詰まっていたため、酸素供給がうまくいなかったようです。
http://news.livedoor.com/article/detail/3231889/
チューブが捩れるのは不可抗力かもしれないけど、心電図とか酸素飽和度とか、二酸化炭素とか測っていなかったのかな。良心とか、熱意とか、そういうのとは別に、資本投下でなんとかなりそうなのがなんとかならないというのは寂しい話ではある。