理想的なパターン
事故が起きる→事故を分析し、作業を単純化、工程にバッファを持たせる→事故が減少
現実的なパターン
事故が起きる→事故を分析する作業、改善会議、対策レポートで時間が無くなる→ 作業時間が少なくなり、工程も衝突→ヒューマンエラーの温床に→事故が増加
事故が起きる→事故を分析し、作業を単純化、工程にバッファを持たせる→事故が減少
事故が起きる→事故を分析する作業、改善会議、対策レポートで時間が無くなる→ 作業時間が少なくなり、工程も衝突→ヒューマンエラーの温床に→事故が増加