http://b.hatena.ne.jp/RM233/20100619#bookmark-22424164
新潟市水族館「マリンピア日本海」で１８日、飼育されていた魚約７０００匹が死んだ事故は、イルカやアシカの水槽用の消毒薬を、経験不足の飼育員が、誤って魚類の水槽に投入するという、初歩的なミスが原因だった。
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/niigata/news/20100618-OYT8T01259.htm
鈴木館長によると、薬品を注入した飼育員は、入館４年目で今春、イルカから魚類の担当に替わったばかりだった。大水槽の水を引き込んでいる予備水槽でトビウオの卵の孵化(ふか)に取り組んでいたが、成育状況がよくないため、大水槽の消毒を思いついた。
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/niigata/news/20100618-OYT8T01259.htm
水道水飲んで、水道水の毒で死ぬ人間は少ないよね。プールで毒死する人間も同様。でも、お魚飼うとき、カルキ抜けと言われる。そういうこと。
で、大きい鍋で料理を作っているとき、「ちょっと味を濃くしてみたら（濃くしたいという意図で調味料を加えてみたら）どうだろう」というとき、小皿にスープを取り、そこに調味料を加える人と、大鍋に調味料を加える人がいて、また、魚が病気になったとき、本水槽に薬品を入れる人と、本水槽から隔離された予備水槽に薬品を入れる人がいるのだなあと。あ、業務用PCでP2P使う人と、分けたPCでP2P使う人がいるようなものかｗ
ブラックリストとホワイトリスト
http://d.hatena.ne.jp/mescalito/20100619/p1
結論をいえば、重要な意思決定には、カタストロフィックな被害を未然に防止するための一定のルールを設けることが合理的だ。
そのルール策定の際には、難しい判断を要する事柄が果たして本当に現場で必要だったのかを再検討するべきであろう。もしかりに、その日そのときの臨機応変な判断がさして重要でなく、実はあらかじめ決めておいても良いことであれば、判断の必要性そのものが存在しない。
つまり、最初から使用する薬剤をきめておけば問題は防止できる。そのうえで教育にかけるコストも改めて検討されるべきだろう。
